• ホームページからは「仮予約」となります。
  • ご予約の混み具合によりご希望日時にはならない場合があります
  • ご希望日時にご予約可能かどうか翌診療日以降にご連絡いたします。
  • 当院からの予約確認のご連絡の後、正式にご予約が確定します。
  • 休診日をはさむ場合は、休診明けのご連絡となりますので、お急ぎの場合はお電話下さい。

患者様専用「仮予約」フォーム
必須仮予約希望日時

※ 「診療不可」の日を上の2か月分の診療カレンダーでお確かめください。
※ 「火曜日」「祝日」は『休診日』です。
※ 「2回目以降」の予約は「お電話」下さい。
※ 「矯正治療」「院長の治療」希望の方は「お電話」下さい。
※ 「急患」の場合は「お電話」下さい。
必須お名前
任意ふりがな
任意性別
必須年齢
必須生年月日
任意郵便番号
必須住所
必須電話番号
必須連絡の取れる時間帯
必須メール
必須メール確認入力
必須お問い合わせ内容
必須ご希望の診療内容
必須どんな症状ですか?
任意その他のご相談内容
問診表(入力は任意ですがご入力いただくとよりスムーズです)
問診病歴
問診血圧
問診妊娠中ですか?
問診服用中のお薬
問診薬の影響
問診アレルギーの有無
問診歯科麻酔の経験
問診抜歯の経験
問診治療へのご希望