ホームページからは「仮予約」となります。 ご予約の混み具合によりご希望日時にはならない場合があります。 ご希望日時にご予約可能かどうかを翌診療日以降にご連絡いたします。 当院からの予約確認のご連絡の後、正式にご予約が確定します。 休診日をはさむ場合は、休診明けのご連絡となりますので、お急ぎの場合はお電話下さい。 2022年4月14日 NEW! 仮予約前に一読お願い致します。 患者様専用「仮予約」フォーム 必須仮予約希望日時 ご希望時間を選択 10:00 ~ 10:30 ~ 11:00 ~ 11:30 ~ 12:00 ~ 12:30 ~ 14:30 ~ 15:00 ~ 15:30 ~ 16:00 ~ 16:30 ~ 17:00 ~ 17:30 ~ 18:00 ~ 18:30 ~ ※ 「診療不可」の日を上の2か月分の診療カレンダーでお確かめください。 ※ 「火曜日」「祝日」は『休診日』です。 ※ 「2回目以降」の予約は「お電話」下さい。 ※ 「矯正治療」「院長の治療」希望の方は「お電話」下さい。 ※ 「急患」の場合は「お電話」下さい。 必須お名前 任意ふりがな 任意性別 男性 女性 必須年齢 -- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 必須生年月日 任意郵便番号 必須住所 必須電話番号 必須連絡の取れる時間帯 連絡希望時間 10時頃 11時頃 12時頃 13時頃 14時頃 15時頃 16時頃 17時頃 18時頃 必須メール 必須メール確認入力 必須お問い合わせ内容 初めての予約 2回目以降 わからない 必須ご希望の診療内容 診療内容を選択 歯が痛い 冷たいものがしみる 熱いものがしみる 歯ぐきが痛い 歯ぐきがはれた 詰め物・被せ物がとれた 歯石を取りたい 歯並びを治したい マウスピース矯正 インプラント 入れ歯 かみ合わせ 顎関節症 ホワイトニング クリーニング 定期検診 必須どんな症状ですか? 任意その他のご相談内容 問診表(入力は任意ですがご入力いただくとよりスムーズです) 問診病歴 -- なし 心臓病 腎臓病(透析中) 腎臓病(透析していない) 肝臓病(B型肝炎) 肝臓病(C型肝炎) 肝臓病(その他) 糖尿病 蓄膿症 ぜんそく リュウマチ 結核 心筋梗塞 脳梗塞 その他 問診血圧 -- 低い 正常 高い 問診妊娠中ですか? -- はい いいえ 問診服用中のお薬 -- あり なし 問診薬の影響 -- あり(気分が悪くなった・じんましん・しっしん・その他) なし 問診アレルギーの有無 -- あり(気分が悪くなった・じんましん・しっしん・その他) なし 問診歯科麻酔の経験 -- なし あり あり(異常があった) 問診抜歯の経験 -- なし あり あり(異常があった) 問診治療へのご希望 -- 悪い部分を全て治したい 今痛いところだけを治したい